место для	
фотографии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество                    Петрова Любовь Михайловна	

( дев.- Иванова до 02.05.2001г. г. Тверь, Сидорова до 05.06.2008г. г. Москва)  
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения	01.01.1974	3. Пол	Женский	
4. Место рождения        Россия,  г. Москва
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
(дата регистрации	“	14	”	08	2008	)	   123456,  г. Москва	
	(число	месяц	год		индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт	
ул. Краснопролетарская д. 11 кв. 1, тел. 222-22-22
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство  Российская Федерация	  Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно  нет

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия	45 07	номер	123456	Выдан	“	01	”	07		2008	года	
Отделением УФМС России по г. Москве по району Тверской
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта  для временных выездов за границу

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или 
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?  Форма № 2 в 2005 году 

Российская Академия Наук

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
нет

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  нет

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?  нет

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  нет

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	

		

Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе 
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части	
поступления	увольнения			
06.2001	07.2004	Ведущий специалист ООО «Инмарко»	г. Тверь, ул. Красная д.21/5	
07.2004	09.2005	Не работала, не училась	г. Москва, ул. Краснопролетарская д.11 кв.0	
09.2005	н/в 	Специалист Российской Академии Наук	г. Москва, ул. Медовая д.15	

				

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”		20		года	Начальник отдела кадров Иванов А.А. тел.111-11-11	
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)	

М.П.	Приложение на	“		” л.	

16. Имею паспорт (заграничный) серии	51	номер	0000001	, выданный	

“	01	”	01	20	08	года	 МИД РФ	
(кем выдан)	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
“		”		20		года		(подпись заявителя)	

Дата приема документов “		”		20		года	
Регистрационный номер  

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление  

Выдан паспорт серии		номер		
Паспорт получил  	(подпись заявителя)

“		”		20		года (дата его выдачи)